Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Toolenburg – Hoofddorp

Apotheek Toolenburg

Welkom op de website van Apotheek Toolenburg. Wilt u zich inschrijven bij onze apotheek? Vul dan het formulier volledig in.

T

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Waarom moet ik mij inschrijven?

U kunt voorgeschreven medicijnen / recepten van de (huis) arts niet zomaar ophalen bij de apotheek. U moet hiervoor ingeschreven zijn. Een belangrijke taak van de apotheek is het vastleggen en bewaken van uw medicijngebruik. We moeten er namelijk zeker van zijn dat u het (voorgeschreven) medicijn zonder problemen kunt gebruiken. Met de gegevens van uw inschrijfformulier leggen wij een dossier voor u aan waarin deze informatie nauwkeurig wordt bijgehouden. Het dossier met uw medicatiegegevens is door u altijd op te vragen bij de apotheek.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord